Образец

                                                                                  Руководителю следственного управления                                                                                                       Следственного комитета Российской Федерации 

                                                                                  по Брянской области

                                                                                  полковнику юстиции

                                                                                  М.П. Лукичеву

                                                                                  от  (ФИО),

                                                                                  проживающего по адресу:         

                                                                                  телефон:

Заявление о преступлении

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Об уголовной ответственности за заведомо ложный донос в соответствии со  ст.306 УК РФ  предупрежден. 

                        Дата                                                                                               Подпись